年 月 日
受害者姓名性别男·女出生日期 （ 岁） 年 月 日 生进公司日期 年 月 日 合计（ 年 个月）
所属单位职位年资 年 月 日到职 合计（ 年 个月）
灾害发生状况发生时间 年 月 日（星期 ） 早上·下午 时 分天气发生地点
工作名称
受伤部份·受伤名称医疗机构
灾害程度死亡（ 月 日早上·下午 时 分 地点 ）
治疗天数 日入院天数 日休假天数 日
灾害发生状况 灾害原因 草图（图示灾害状况）
灾害损失（会计部所记载）直接费用停业损失计
今后对策