文号：工商个字［19］第 号 编号：
个体工商户申请歇业登记表
申请人签名＿＿＿＿＿＿＿＿ （经营者）
营业执照编号＿＿＿＿＿＿＿＿＿
档案编号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
歇业日期 年 月 日
中华人民共和国国家工商行政管理局制
歇业原因
缴税费情况
债务清理情况
工商行政管理所意见
签字： 年 月 日（公章）
县级工商行政管理局意见 签字： 年 月 日（公章）
执照编号： 字第 号 营业执 副本数： 份 照注销
注销经手人：
注销时间： 年 月 日 收缴印章 枚 备注