我是 级、 班学生 的家长，孩子因为学习 专业，需 年 月 日---- 年 月 日期间的周 (17：00) ---周 (18：00) 外出学习专业，不在学校住宿，现提出申请。
外出学习专业期间由家长接送到学校门口，确保孩子安全。外出学习专业期间严格按照学校规定出入校园外出学习，在外学习专业期间，孩子的一切安全问题由家长负责，与学校无关。
联系电话：家庭住址：
学生家长签名： 年 月 日
专业老师意见：签字：; 月 日
班主任意见：签字：; 月 日
级部主任意见：签字：; 月 日
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